[별지 제1호서식]

시설 사용 허가 신청서

신청자		성명(단체)		전화번호
		주소		생년월일 (사업자번호)
대관신청내용		사용인원	총 명	주차차량	총 대
		사용목적
		사용일시	년 월 일 시부터 ~ 년 월 일 시까지
		사용공간
		사용료	납부금 원정(￦ ) / 면제
기타요청사항
서류 첨부 (면제증빙)
개인 정보 취급 동의	수집항목		성명(단체명), 생년월일, 주소, 연락처
	수집목적		본인확인 및 민원처리사항 전달
	보유기간		3년
	수집동의거부의 권리		정보수집 및 이용동의에 거부할 수 있으나 동의 거부 시 본인확인 어려움으로 사용신청이 불가합니다.
	※ 개인정보를 수집, 이용목적 이외에 다른 용도로 이를 이용하거나 사용자의 동의 없이 제3자에게 이를 제공하지 않습니다.
	위의 개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까 □ 동의함 □ 동의안함
「화성시 가족센터의 설치 및 운영에 관한 조례」 제8조에 따라 화성시 가족만세센터시설 사용을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인(대표자) 성명 ( 인 또는 서명 ) 화성시가족센터장 귀하 TEL 031-352-1214 / FAX 031-352-1216~7 경기도 화성시 향남읍 평2길 16
※ 가족만세센터 시설 이용 내부 규칙사항을 반드시 읽고 신청하시기 바랍니다. 시설 이용 및 대관과 관련된 내용은 시설 규정에 따른다. 시설 대관으로 인하여 발생되는 기물파손 및 훼손에 대해서는 전액 신청자 측에서 배상한다. 시설 대관이용 중 발생되는 사고에 대해서의 책임은 신청자 측에서 부담한다.

[접수번호 : 20   -      ]