포천시 북스타트

책꾸러미 택배 서비스 신청서

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아 기

인적사항

아기 이름

(남 / 여)

생년월일

신청인

보호자 성명

아기와의 관계

□ 부   □ 모

□ 기타(관계:       )

연락처

택배

받으실 주소

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우편번호(         )

증빙서류 첨부

주민등록등본

책꾸러미 신청

북스타트

(1단계 3~18개월)

북스타트 플러스

(2단계 19~35개월)

□

□

개인정보 수집 ․ 이용 동의 여부

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1. 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보유기간
북스타트 꾸러미 택배 발송	본인 성명, 자녀 성명, 자녀 생년월일, 연락처, 주소	1년

2. 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
책읽는사회문화재단(북스타트코리아), 택배사	북스타트 꾸러미 택배 발송	본인 성명, 연락처, 주소	1년

개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 북스타트 꾸러미를 발송할 수 없습니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □   개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

포천시 북스타트 책꾸러미 수령 신청서를 위와 같이 제출합니다.

2021년      월       일

보호자 서명:             (서명 또는 인)

포천시장 귀하